- dlaczego jest tak istotne w diecie kobiety ciężarnej?
- na co zwracać uwagę przy planowaniu posiłku?
- jak naturalnie zwiększyć jego przyswajalność?
Ciąża to wyjątkowy stan, dlatego tak istotne jest odpowiednie przygotowanie organizmu przyszłej mamy do wydania na świat nowego życia. Niedokrwistość z niedoboru żelaza (anemia mikrocytarna) jest jedną z najczęstszych nieprawidłowości występujących wśród kobiet w okresie ciąży i laktacji. Na ten fakt wpływa wiele czynników, a jednym z nich jest stan odżywienia kobiety przed zajściem w ciążę. Świadome zaplanowanie ciąży, edukacja żywieniowa przyszłej mamy są istotnymi czynnikami pozwalającymi zadbać o spokojny przebieg ciąży oraz urodzenie zdrowego dziecka. Okres przygotowań powinien obejmować 5-6 miesięcy przed planowanym zajściem w ciążę.
FUNKCJE ŻELAZA I ZAPOTRZEBOWANIE W CIĄŻY
Żelazo bierze udział w wielu procesach metabolicznych, wpływa m.in. na prawidłowe działanie układu immunologicznego, nerwowego, sercowo-naczyniowego, metabolizm cholesterolu. Wchodzi w skład hemoglobiny i mioglobiny, dzięki czemu ma wpływ na przenoszenie tlenu do komórek organizmu, cytochromów decydujących o przenoszeniu elektronów, enzymów oksydacyjnych – peroksydaz i katalazy. Wpływa na syntezę kwasów nukleinowych, tworzenie wysokoenergetycznych wiązań (ATP) oraz syntezę neurotransmiterów.
W okresie ciąży następują fizjologiczne zmiany procesu hemopoezy (krwiotworzenia) polegające na wzroście objętości krwi krążącej (40-60% objętości osocza), spadku stężenia hemoglobiny, hematokrytu, płytek krwi (10—20% w porównaniu do okresu sprzed ciąży). Stabilizacja parametrów czerwonokrwinkowych powinna być jedną z kwestii priorytetowych dla kobiet decydujących się na zajście w ciąże. Kobiety w okresie rozrodczym, z powodu miesiączek (zwłaszcza gdy są obfite), już przed ciążą są narażone na niedobór żelaza. Jest to istotne z uwagi na to, że anemia u kobiet ciężarnych wiąże się z poważnymi konsekwencjami. Przede wszystkim niedobór żelaza oraz witamin z grupy B (kwasu foliowego, witaminy B12, witaminy B6) u kobiety ciężarnej zwiększa ryzyko wad rozwojowych u dziecka, może prowadzić do przedwczesnego porodu i niższej masy urodzeniowej noworodka. Co więcej, w pierwszym trymestrze ciąży niedobór żelaza skutkuje mniejszą ilością dostarczonego tlenu do komórek jaja płodowego, które w tym okresie powinny dzielić się i powiększać swoje rozmiary w szybkim tempie.
Zalecana dzienna podaż żelaza dla kobiet w wieku prokreacyjnym wynosi 15-18 mg/dobę natomiast w trakcie ciąży wzrasta do 27 mg/dobę. W I trymestrze ciąży zapotrzebowanie na żelazo wzrasta nieznacznie – o ok. 1 mg/dobę do ok. 7,5 mg/dobę w III trymestrze ciąży. Związane jest to z intensywnym wzrostem dziecka i powiększającej objętości mięśnia macicy.
DIAGNOSTYKA
Dolna granica normy stężenia hemoglobiny uznana przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) wynosi 11 g/dl. Stężenie poniżej tej wartości definiuje się jako niedokrwistość. Jednak bardziej przydatne normy w kontekście włączenia suplementów żelaza podaje Center for Disease Control (CDC). Normy te rozgraniczają stężenie hemoglobiny na poszczególne trymestry ciąży. I tak dla I i III trymestru wartość hemoglobiny powinna wynosić powyżej 11 g/dl, a w II trymestrze powyżej 10,5 g/dl.
Jak wspomniano wcześniej, ważnym aspektem w kontekście edukacji żywieniowej przyszłej mamy jest wyrównanie niedoborów żelaza odpowiednią dietą w okresie prekoncepcyjnym oraz zapewnienie podaży tego pierwiastka w ciąży, aby nie doszło do niedoboru i potrzeby syntetycznej suplementacji . U kobiet, u których są wystarczające rezerwy żelaza przed ciążą (>500 mg), co odpowiada stężeniu ferrytyny 60-70 μg/l, prawdopodobnie nie wystąpi anemia i niedobór żelaza pod warunkiem prawidłowo zbilansowanej diety. Publikacje naukowe zwracają uwagę na potencjalnie niekorzystny wpływ nadmiaru żelaza na komórki, który indukuje stres oksydacyjny, co w konsekwencji może uszkadzać kwasy nukleinowe, prowadzić do peroksydacji lipidów, czy uszkadzać narządy wewnętrzne. Jednocześnie wskazuje się na możliwy związek między suplementacją żelaza (szczególnie przed 16. tyg. ciąży bez obniżonej hemoglobiny), a rozwojem cukrzycy ciążowej, cukrzycy typu 2, a także stanu przedrzucawkowego.
RODZAJE ŻELAZA I JEGO WCHŁANIANIE
Żelazo występuje w dwóch postaciach: hemowej – zawarte jest w mięsie i rybach – posiada najwyższą biodostępność i wchłania się w 20-35%. Żelazo hemowe wbudowane jest w pierścień porfirynowy, z którego zostaje uwolnione w reakcji z oksydazą hemową. Druga postać żelaza to forma niehemowa, która zawarta jest w produktach roślinnych (rośliny strączkowe, orzechy, nasiona, warzywa, owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe) – jego biodostępność jest znacznie niższa i wynosi 1-6%. Dla prawidłowego wchłaniania żelaza niehemowego konieczna jest reakcja hydrolizy w soku żołądkowym. Natomiast wchłanianie żelaza w formie hemowej jest praktycznie niezależne od innych związków – kwas askorbinowy nie ma wpływu na jego absorpcję. Jednakże w przypadku żelaza niehemowego witamina C powoduje znaczny wzrost jego wchłaniania. Poza kwasem askorbinowym na wzrost wchłaniania żelaza niehemowego będzie mieć wpływ kwas mlekowy (produkty kiszone), obecność czynnika mięsnego (aminokwasów zawartych w mięsie), witamina A i beta karoten, fruktoza, kwasy organiczne (jabłkowy, winiowy). Przykładowo przyswajanie żelaza z orzechów lub kakao, gdy zjadane są jako samodzielne produkty, wynosi tylko 1–2%, a w połączeniu z witaminą C może zwiększyć się nawet pięciokrotnie.
| Żelazo hemowe | Żelazo niehemowe |
|---|---|
| polędwica wołowa 3,1 mg | fasola biała 6,9 mg |
| cielęcina 2,4 mg | soczewica czerwona 5,8 mg |
| wieprzowina 1,0 mg | jajo kurze całe 2,2 mgżółtko jaja kurzego 7,2 mg |
| królik 2,6 mg | pietruszka liście 5 mg |
| indyk 1,2 mg | pestki dyni 15 mg |
| kurczak 1,2 mg | nasiona słonecznika 4,2 mg |
| kaczka 2,1 mg | sezam 5,9 mg |
| gęś 2,4 mg | orzechy pistacjowe 6,7 mg |
| sardynka w oleju 1,4 mg | migdały 3 mg |
| kiełbasa myśliwska sucha 2,5 mg | otręby pszenne 14,9 mg |
| kabanosy 2,3 mg | kakao 10,7 mg |
| szynka wiejska 0,9 mg | kasza jaglana 4,8 mg |
| szynka z indyka 0,6 mg | kasza gryczana 2,8 mg |
| halibut 0,5 mg | płatki owsiane 3,9 mg |
Żelazo jest wchłaniane w dwunastnicy oraz początkowym odcinku jelita cienkiego. Dlaczego żelazo niehemowe wchłania się gorzej? Powodem są składniki, w które obfitują rośliny i tworzą trudne do rozłożenia kompleksy z żelazem jak np. fityniany. Metodą na częściową neutralizacje fitynianów jest moczenie i kiełkowanie produktów w nie bogatych (nasiona roślin strączkowych, pełnoziarniste produkty zbożowe). Do związków obniżających wchłanianie żelaza ponadto należą:
- polifenole (tymianek, oregano, aronia, zielona herbata, czerwone wino)
- taniny i garbniki (kawa, herbata, kakao)
- szczawiany (szpinak, rabarbar, szczaw, buraki, herbata)
- nadmiar błonnika w diecie
- duża ilość tłuszczu w diecie
- białka soi
- składniki mineralne: wapń (głównie z nabiału), cynk
- fosforany – dodatki do żywności stosowane w napojach typu cola, serach topionych, mrożonych filety rybne i wielu przetworzonych produktach
- używki: papierosy, alkohol
INNE RODZAJE NIEDOKRWISTOŚCI
- fasola biała 187 μg/100g
- liście pietruszki 170 μg/100g
- szpinak 193 μg/100g
- jarmuż 120 μg/100g
- migdały 96 μg/100g
Chociaż niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego częściej dotyczą osób w wieku podeszłym, to mogą również pojawić się w ciąży. Witamina B12 znajduje się przede wszystkim w produktach pochodzenia zwierzęcego, a więc w mięsie, drobiu, rybach, skorupiakach, nabiale i jajach.
LAKTOFERYNA
Laktoferyna (LF) jest glikoproteiną wiążącą żelazo. Znajduje się w mleku większości ssaków i pełni różne funkcje biologiczne. Działa przeciwbakteryjnie, przeciwwirusowo oraz przeciwgrzybiczo. Laktoferyna może być także pomocna w profilaktyce anemii ponieważ pomaga w pobieraniu żelaza z pokarmów, ma także pozytywny wpływ na magazynowanie żelaza w wątrobie. Skutecznie wiąże nadmiary żelaza z jelit utrudniając do niego dostęp wszelkim patogenom. Badanie kliniczne z 2016 roku przeprowadzone na kobietach ciężarnych ze stwierdzoną anemią wykazało wyższą skuteczność laktoferyny nad preparatami żelaza. W ciągu 2 miesięcy zaobserwowano wyższy wzrost hemoglobiny w grupie stosującej 250 mg laktoferyny w porównaniu do kobiet otrzymujących 150 mg siarczanu żelaza. Zaobserwowano także, że w grupie przyjmującej żelazo częściej występowały skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego niż w przypadku laktoferyny.
ZASTOSOWANIE PROBIOTYKU ZWIĘKSZAJĄCEGO ABSORPCJĘ ŻELAZA
Zmaksymalizowanie procesu wchłaniania żelaza jest kluczowym elementem walki z anemią. Doniesienia naukowe sugerują, że zastosowanie odpowiednich probiotyków (np. wybranych bakterii kwasu mlekowego) zwiększa wchłanianie żelaza niehemowego w wyniku obniżenia pH, zmiany metabolizmu mikrobiomu przewodu pokarmowego i produkcji metabolitów oraz działania przeciwzapalnego. Badanie z udziałem 340 ciężarnych kobiet przeprowadzone w Szwecji pokazało, że suplementacja szczepu probiotycznego Lactiplantibacillus plantarum 299v (dawniej Lactobacillus plantarum 299v) pozwala na zwiększenie wchłaniania żelaza oraz wzrost jego stężenia w surowicy krwi u badanych.
PYŁEK KWIATOWY I PIERZGA JAKO BOMBY WITAMINOWE
Pyłek jest wyjątkowym produktem roślinnym – bogatym w substancje biologicznie czynne. W ziarnach pyłku różnych gatunków roślin stwierdzono obecność ponad 200 substancji. Publikacje naukowe wspominają, że pyłek kwiatowy może być z powodzeniem stosowany w leczeniu anemii mikrocytarnej. Zgodnie z danymi w publikacjach, liczba chorych reagujących pozytywnie na leczenie tym produktem pszczelim wynosi przy niedokrwistości nawet 75%. Na skutek prowadzonej terapii stwierdzano wzrost poziomu hemoglobiny, żelaza, a także liczby krwinek czerwonych. Zauważano także, że szczególnie dobre efekty mogą być uzyskane w przypadku dzieci cierpiących na niedokrwistość pierwotną oraz wtórną. Ponadto dowiedziono, że szczury i myszy karmione pyłkiem kwiatowym miały większą liczbę krwinek czerwonych i wyższy poziom hemoglobiny w porównaniu w grupą kontrolną otrzymującą standardową paszę. Pierzga obok pyłku kwiatowego również wywiera bardzo korzystny wpływ na leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza. W przypadku braku alergii na produkty pszczele, warto jako wsparcie gospodarki żelazem wdrożyć pyłek kwiatowy z cytryną i miodem. Pyłek i pierzgę można stosować od II trymestru ciąży po konsultacji z lekarzem prowadzącym.
PRAKTYCZNE WSKAZÓWKI Z GABINETU DIETETYKA POPRAWIAJĄCE GOSPODARKĘ ŻELAZOWĄ
- wprowadzenie do diety ekologicznego mięsa bogatego w żelazo hemowe (wołowina, cielęcina, jagnięcina, kaczka, gęś, wieprzowina)
- wdrożenie do jadłospisu naturalnych pokarmów bogatych w witaminę C (czarna porzeczka, dzika róża, papryka, natka pietruszki, cebula, kiwi, pomarańcze, truskawki, jarmuż, brokuły), która zwiększa absorpcję żelaza niehemowego (z produktów roślinnych)
- dokładne żucie pokarmów, szczególnie mięsnych, aby ich trawienie już na poziomie żołądka przebiegło jak najefektywniej
- moczenie i fermentowanie roślin strączkowych oraz zbóż (pieczywo razowe na zakwasie zawiera więcej przyswajalnego żelaza niż pieczywo jasne, co jest efektem fermentacji, która zneutralizowała kwas fitynowy)
- unikanie kawy i herbaty bezpośrednio przed lub po posiłku z uwagi na właściwości zmniejszające absorpcję żelaza nawet o 60%
- żelazo niehemowe lepiej się wchłania również w obecności produktów z niskim pH, a więc na przykład z kiszonymi ogórkami, czy kiszoną kapustą. Absorpcji sprzyja też towarzystwo lizyny i cysteiny, czyli aminokwasów wchodzących w skład pełnowartościowego białka – dobrze jest więc łączyć produkty zawierające żelazo niehemowe z hemowym
- nie łączenie produktów z wysoką zawartością wapnia z żelazem
- poprawa wchłanialności żelaza dzięki probiotykoterapii i laktoferynie
- wdrożenie produktów z apiterapii – pyłku kwiatowego lub pierzgi pod warunkiem braku alergii na te produkty
- wdrożenie przed posiłkami niepasteryzowanego zakwasu z buraka
- wdrożenie celowanej suplementacji – zmetylowanych witamin z grupy B
Przykładowe posiłki dla kobiety ciężarnej z anemią:
- wołowina z kaszą jaglaną i surówką z dodatkiem ogórków kiszonych
- smalczyk wegański na bazie białej fasoli, oliwy z oliwek z dodatkiem ziaren słonecznika i kiszonego ogórka – rewelacyjne smarowidło na chleb razowy
- pieczona gęś z surówką z kiszonej kapusty i natką pietruszki oraz kaszą jęczmienną
- zupa pomidorowa z soczewicą, pestkami dyni, zagotowanym żółtkiem oraz natką pietruszki
- batony z otrębów pszennych z pistacjami, kakao, migdałami, rodzynkami, daktylami w towarzystwie soku z pomarańczy
- burgery wołowe z papryką, rukolą, kiszonym ogórkiem
Każda pacjentka od początku ciąży winna postarać się zadbać o swoje żywienie, stosując wyżej opisane informacje, co przyczyni się nie tylko do większej biodostępności żelaza z pożywienia, ale i ogólnie zdrowszej ciąży. Dlatego przyszłe mamy powinny zawczasu zainteresować się swoim żywieniem. Nie wystarczy stereotypowa porada, żeby „jeść za dwoje”, wręcz przeciwnie tak duży nadmiar kalorii może przynieść więcej szkody niż pożytku. Stąd konieczność podejścia indywidualnego do żywienia kobiety ciężarnej odgrywa niebagatelną rolę.
BIBLIOGRAFIA
- Axling U, Önning G, Martinsson Niskanen T i wsp. The effect of Lactiplantibacillus plantarum 299v together with a low dose of iron on iron status in healthy pregnant women: a randomized clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Sep;100(9):1602-1610.
- Rezk M, Dawood R, Abo-Elnasr M, Al Halaby A, Marawan H. Lactoferrin versus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy: a randomized clinical trial. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016,29(9):1387-90.
- Artym J, Zimecki M, Kruzel M. Lactoferrin for Prevention and Treatment of Anemia and Inflammation in Pregnant Women. A Comprehensive Review. Biomedicines. 2021, 9, 898.
- Szostak-Węgierek D. Żywienie w czasie ciąży i karmienia piersią. PZWL, Warszawa, 2021.
- Weker H (red. nauk.): Żywienie kobiet w okresie ciąży – teoria i praktyka. PZWL, Warszawa, 2021.
- Pietrzak B, Seremak- Mrozikiewicz A, Marcianiak B i wsp. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w położnictwie i ginekologii. Ginekol i Perinatol Prakt. 2016, 1(3): 115-121.
- Kunachowicz H, Nadolna I, Przygoda B, i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Warszawa, PZWL, 2020.
- Zimmer M, Sieroszewski P, Oszukowski P i wsp. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2020, 5(4): 170–181.
- Frayne J, Pinchon D. Anaemia in pregnancy. Australian Journal of General Practice 2019, 48(3): 125–129.
- Kędzia B, Hołderna-Kędzia E. Właściwości biologiczne i działanie lecznicze pyłku kwiatowego zbieranego przez pszczoły. „Postępy Fitoterapii” 3–4/2005: 103–108.
- Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012; 26 (1): 3–24.